Stampare, firmare e portare con sé: da consegnare al direttore di Ofie Support Unit NGO




Al direttore di Ofie Support Unit (NGO)

Il / la sottoscritt
(nome e cognome come scritti nel passaporto):

Nato a, in data: ____ / ____ / _______

Residente (Città):

Indirizzo (via - numero):

Codice postale:

Cittadinanza:

Genere:

Codice-fiscale:

Numero Passaporto:

Numero di telefono:

E-mail:


Dichiaro di assumermi ogni responsabilità riguardo al mio soggiorno in Ghana per supportare direttamente o indirettamente le attività di Ofie Support Unit (NGO).
Dichiaro altresì di avere provveduto a tutti gli adempimenti richiesti dalle leggi del mio paese e da quelle della Repubblica del Ghana per intraprendere questo viaggio.
Dichiaro di avere piena consapevolezza di recarmi in un'area rurale dell'Africa (Municipality area of Ghana), delle difficoltà e delle precauzioni di carattere socio-sanitario che questa permanenza comporta.
Dichiaro di avere piena contezza di recarmi in un'area malarica e afflitta da altre serie problematiche sanitarie.
Dichiaro di avere concordato con personale medico specializzato e competente una appropriata profilassi antimalarica.
Dichiaro di non avere problemi di salute tali da mettere in pericolo me stesso o gli altri durante il mio soggiorno.
Dichiaro che opererò e mi comporterò nel più pieno rispetto delle leggi della Repubblica del Ghana, e che sarò rispettoso degli usi e costumi locali.
Dichiaro che non sono mosso da alcuna finalità politica, palese o occulta.
Dichiaro di essere in possesso di una copertura assicurativa appropriata per svolgere le attività di volontariato - o per il viaggio in caso di esclusivo soggiorno.
Sollevo Ofie Support Unit (NGO) da qualsiasi responsabilità giuridica inerente la mia salute fisica durante il mio soggiorno e mi impegno a gestire con cura le mie attività, di volontariato e di svago, e la tutela della mia persona, evitando comportamenti rischiosi per me e per gli altri.
Se in viaggio con familiari e figli minori: assumo qui la piena e completa responsabilità per me e per i figli minori o membri della famiglia rispetto ai quali io sono responsabile.
Dichiaro di capire che mi sto recando in un altro paese, diverso dal mio e che sto per affrontare una nuova esperienza culturale e sociale.
Sarò responsabile, comprensivo e collaborativo.

Data ____ / ____ / _______



Firma leggibile



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